State / राज्य *

University from where degree earned / विश्वविद्यालय जहाँ से अर्हता डिग्री अर्जित की गयी *

Graduation Passing Year / स्नातक उत्तीर्ण वर्ष *

Roll No. / रोल नंबर *

Roll No. Again / रोल नंबर दुबारा *

Declaration / घोषणा
मैं ये घोषित करता/करती हूँ कि मेरे विरुद्ध किसी भी प्रकार का आपराधिक मामला न्यायालय में विचाराधीन नहीं है और ना ही मैं किसी आपराधिक कृत्य के लिए दोषी ठहराया गया/गयी हूँ। मुझे किसी भी प्रकार के अनुशासनात्मक अथवा अनुचित साधन प्रयोग का दोषी नहीं पाया गया है| यदि पाया गया हो तो दण्ड की अवधि पूर्ण हो चुकी है व मुझे दोषमुक्त कर दिया गया है| यदि मुझे दोषी पाया जाता है तो मेरा प्रवेश निरस्त करने पर मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी। मैं ये भी घोषित करता/करती हूँ कि विश्वविद्यालय की प्रवेश नियमावली तथा प्रवेश आवेदन हेतु दिशा निर्देश को मैने ध्यानपूर्वक पढ़ा है| आवेदन पत्र में मेरे द्वारा दी गयी सूचनाएं यथा मेरे प्राप्तांक, जन्मतिथि, लिंग, भारांक, धर्म, मूल निवास, जातिवर्ग एवं क्षैतिज आरक्षण में कोई असत्यता पाई जाये तो मुझे अनर्ह घोषित कर मेरे आवेदन को निरस्त करने पर मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी| मैंने शुल्क प्रतिपूर्ति हेतु आवश्यक सूचना को भली-भांति पढ़ और समझ लिया है ।